手機填寫問卷

為了提供您最佳的服務,敬請您花費一些時間填寫以下的表格,
我們在收到資料之後,會立即與您連絡。謝謝。
有些題目留空沒關係,不要有壓力,讓我們幫助您


姓名:
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★以下的問題,是為了確認您的動機與需求★

1.出生年(民國):年,
 身高:公分, 體重:公斤, 體脂肪率:%,
 工作型態:(學生、待業中、家庭主婦、日班、輪班或大夜班等)
2.你是認真的想要【減肥】嗎,為什麼?(為了更漂亮,還是為了健康)
 
3.想健康減肥幾公斤? 全身還是局部(哪一部位)?
 
4.你為什麼會變胖?(熱愛美食、從小胖、產後胖?)
 
5.你以前試過什麼方法? 為什麼沒效?
 
6.為什麼這次想要改變?有沒有非改變不可的理由?(醫生叫你減、家人叫你減、和別人打賭?)
 
7.如果是1-10分,你的決心與動力有幾分?(例:5分代表可有可無,10分表示非減不可)
 

★以下的問題,是為了確認您是否有健康上的問題★

1.會不會便秘? 有沒有天天排便?
 
2.有沒有喝水的習慣? 一天大概喝多少水? 有沒有到2000c.c
 
3.口味重不重? 會不會重鹹重辣?
 
4.有沒有服用類固醇以及慢性病的藥、避孕藥、內分泌失調…其他藥物?
 
5.有沒有熬夜?(過12點為熬夜)有無抽菸或喝酒習慣?
 
6.你的家人或朋友會不會反對你減肥??
 
7.是否有曾經有過以下所列出之疾病?(可複選)
 痛風 氣喘 便秘 易感冒 頭痛 糖尿病 青春痘 失眠 易拉肚子 水腫
 精神不濟 心臟病 肝功能異常 甲狀腺異常 高血壓或低血壓 腸胃疾病 容易疲倦
 腎臟病 生理痛/不準 腰酸背痛 皮膚過敏 鼻子過敏 其它

★以下的問題,是為了要確認您的飲食習慣★


每天三餐的內容調查:
早餐:飯?稀飯?中式或西式早餐?
午餐:便當?在家吃?公司伙食?
晚餐:便當?在家吃?麵食?
下午茶(類型及數量):下午點心或是宵夜?
每日飲料(類型及數量):每天都會喝嗎?
每月預算(可用在體重管理上):

★以下的資料,提供您參考喔。請注意,BMI 不等於 體脂率;體脂率才是最重要的喔,體脂率可以洽詢您信任的專業人員喔★

The Body Mass Index (BMI) is determined with the formula weight in kilogramm divided by height in meter to square. To make it easy for visitor of your web page to calculate the Body Mass Index (BMI), use the Free BMI Widget by BMI-Club . Please take also a look at Body Mass Index (BMI) Calculator.
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